9° RADUNO CAMUNO FIAT 500

 BRENO (Bs), 28 AGOSTO 2005

Dedicato alle mitiche FIAT 500

SCHEDA ISCRIZIONE

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PARTECIPANTE CONDUCENTE:

Cognome e Nome ________________________________________________________________

Indirizzo___________________________________________________C.A.P._______________

Città____________________________________________________________ Prov.__________

Tel_________________________________Tel.Cellulare_________________________________

Fax____________________e-mail___________________________________________________

Marca ___________________________Modello__________________________ Anno ________

Club di appartenenza ______________________________________________________________

ACCOMPAGNATORE:

Cognome e Nome _________________________________________________________________

Indirizzo ___________________________________Città_________________________Cap_____

Tel.___________________________________Tel. Cellulare_______________________________

La presente scheda di iscrizione deve pervenire al club entro e non oltre il 22/08/2005 debitamente compilata, allegando la quota di iscrizione

MODALITA’ DI PAGAMENTO:

o   Direttamente presso la sede del Club

o   Tramite Bonifico Bancario c/c 7023 B.V.C. Ag. Capo di Ponte (ABI 3244 CAB 54200)

o    Tramite versamento bollettino postale intestato Nostalgia Club c/c N° 38983383 causale:Iscrizione “Raduno Camuno Fiat 500”.

Per i pagamenti effettuati tramite bonifico o bollettino postale, inviare via fax (0364/321055) copia dell’avvenuto pagamento.